Các khuyến cáo dựa trên bằng chứng đa quốc gia về chẩn đoán và quản lý bệnh gút từ chuyên gia

Các khuyến cáo dựa trên bằng chứng đa quốc gia về chẩn đoán và quản lý bệnh gút từ chuyên gia

Dựa trên các bằng chứng thu thập từ nhiều quốc gia, các chuyên gia đã tiến hành chẩn đoán và đưa ra các giải pháp nhằm quản lý bệnh gút (gout) hiệu quả hơn.

Trong quá trình tiến hành đã sử dụng quy trình bỏ phiếu, một ban gồm 78 chuyên gia về bệnh thấp khớp quốc tế đã phát triển 10 câu hỏi lâm sàng quan trọng liên quan đến chẩn đoán và quản lý bệnh gút (gout).

Mỗi câu hỏi đã được nghiên cứu với một đánh giá tài liệu có hệ thống. Kết hợp bằng chứng và chuyên môn lâm sàng, 10 khuyến cáo đã được đưa ra. Trong đó, một khuyến cáo liên quan đến chẩn đoán bệnh gút (gout), hai liên quan đến bệnh tim mạch và thận, 6 liên quan tập trung vào các khía cạnh khác nhau của việc điều trị bệnh gút (gout) (bao gồm điều trị và theo dõi bằng huốc) và khuyến nghị cuối cùng liên quan đến việc điều trị tăng acid uric (axit uric) máu không triệu chứng.

Mức độ các khuyến nghị dao động từ 8,1 đến 9,2 (trung bình 8,7) trên thang điểm 1-10, với 10 đại diện cho thỏa thuận đầy đủ. Mười khuyến nghị về chẩn đoán và quản lý bệnh gút (gout) đã được thành lập. Chúng dựa trên bằng chứng và được hỗ trợ bởi một nhóm lớn các bệnh thấp khớp từ 14 quốc gia, tăng cường tiện ích của họ trong thực hành lâm sàng. Trước tiên, hãy tìm hiểu xem gút (gout) là gì?

Gút (gout) là gì?

Bệnh gút (gout) là một trong những bệnh viêm khớp phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 1–2% nam giới ở các nước phương Tây (1), có khả năng gây ra các khuyết tật và làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Các khuyến cáo dựa trên bằng chứng đa quốc gia về chẩn đoán và quản lý bệnh gút từ chuyên gia

Bệnh là hậu quả của sự lắng đọng của tinh thể monosatri urat (MSU) trong khớp và các mô khác, là kết quả của tăng acid uric (axit uric) máu dai dẳng.

Mục đích của việc điều trị gút (gout) là làm giảm nồng độ acid uric (axit uric) (SUA) trong huyết thanh, cho phép tinh thể MSU hòa tan, dẫn đến việc loại bỏ các đợt viêm cấp tính, làm biến mất u cục tophi, và cuối cùng là chữa khỏi bệnh.

Sáng kiến ​​3e (Evidence, Expertise, Exchange) là sự hợp tác đa quốc gia duy nhất nhằm thúc đẩy thực hành dựa trên chứng cứ thu thập được trong điều trị bệnh thấp khớp bằng cách phát triển các khuyến nghị thực tế giải quyết các vấn đề lâm sàng có liên quan.

Không giống như hầu hết các hướng dẫn hoặc khuyến nghị hiện có, sáng kiến ​​3e liên quan đến một số lượng lớn các chuyên gia điều trị bệnh thấp khớp từ khắp nơi trên thế giới. Các khuyến nghị được thực hiện để đáp ứng với việc xác định 10 câu hỏi lâm sàng quan trọng nhất được đặt ra bởi nhóm. Mục tiêu là để phát triển các khuyến nghị dựa trên bằng chứng và thực tế cho việc chẩn đoán và quản lý bệnh gút (gout) với sự đồng thuận từ một số lượng lớn các chuyên gia từ nhiều quốc gia.

Các khuyến cáo trong điều trị bệnh gút (gout)

Để thực hiện cách điều trị bệnh gout (gút) hiệu quả và an toàn hơn, các chuyên gia đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra 10 khuyến nghị sau:

  1. Khuyến nghị 1: chẩn đoán

Các khuyến cáo dựa trên bằng chứng đa quốc gia về chẩn đoán và quản lý bệnh gút từ chuyên gia

Các chuyên gia đồng thuận mạnh mẽ rằng việc xác định các tinh thể MSU – trong một mẫu chất lỏng dịch khớp hoặc trong tophi là cần thiết cho một chẩn đoán xác định bệnh gút (gout).

Người cần điều trị giảm urate lâu dài thường được kê toa sau khi đã được chẩn đoán, thủ thuật này nên được thực hiện thường xuyên. Tuy nhiên, điều này có thể chứng minh nhiều khó khăn trong việc xác định các kết quả lâm sàng hoặc hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán. Sự hiện diện của tăng acid uric (axit uric) máu chính là do không đủ để thiết lập một chẩn đoán bệnh gút (gout).

Phản ứng của viêm khớp cấp tính với colchicine có thể hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng bệnh gút (gout), nhưng không có ích trong việc phân biệt các loại viêm khớp tinh thể (ví dụ như bệnh gút (gout) và viêm khớp pyrophosphate canxi cấp tính).

  1. Khuyến nghị 2

Tỷ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối tăng lên ở bệnh nhân tăng acid uric (axit uric) máu nhưng bệnh gút (gout) không phải là yếu tố dự báo độc lập đối với bệnh này (2). Tuy nhiên, các bằng chứng cho thấy tăng acid uric (axit uric) máu có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường hoặc tăng huyết áp (3-4). Các dữ liệu có sẵn cũng cho thấy tăng acid uric (axit uric) máu không làm tăng nguy cơ phát triển bệnh tim mạch vành (CHD) (3-8) hoặc đột quỵ (9-11). Mặt khác, có bằng chứng cho thấy những người mắc bệnh gút (gout) có nguy cơ cao phát triển bệnh tim mạch vành và tăng nhẹ nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch vành (12-13).

Các chuyên gia đã đồng ý nên sàng lọc bệnh thận trên cơ sở là bằng chứng mạnh mẽ về sự liên quan và các tác động đối với quá trình điều trị bệnh gút (gout). Các chuyên gia cũng đồng ý rằng tăng acid uric (axit uric) máu và bệnh gút (gout) nên được coi là cảnh báo cho hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch.

  1. Khuyến nghị 3: bệnh gút (gout) cấp tính

Kết quả từ các bằng chứng cho thấy sử dụng colchicine liều thấp (tổng liều 1,8 mg trong 24 giờ) hiệu quả hơn giả dược (14-15) và hiệu quả như colchicine liều cao (tổng liều 4,8 mg), nhưng liều thấp colchicine có độ an toàn cao hơn đáng kể (15).

Các khuyến cáo dựa trên bằng chứng đa quốc gia về chẩn đoán và quản lý bệnh gút từ chuyên gia

Không có bằng chứng so sánh NSAID với giả dược. Ba thử nghiệm kết luận rằng glucocorticoid có hiệu quả như NSAID (16-18).

Có sự đồng thuận từ các chuyên gia rằng các thuốc NSAID, colchicine và glucocorticoids đều hiệu quả trong điều trị bệnh gút (gout) cấp tính. Các quyết định điều trị ở từng cá nhân phải dựa trên việc xem xét các đặc điểm của từng cá nhân và hồ sơ an toàn của mỗi loại thuốc. Paracetamol không được khuyến cáo như là liệu pháp chính trong điều trị gút (gout), nhưng có thể hữu ích khi sử dụng như một loại thuốc giảm hỗ trợ giảm đau.

  1. Kiến nghị 4: lối sống

Một số nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng sữa bột gầy làm giàu với hai thành phần sữa (glycomacropeptide và chất béo G600) không làm giảm tần suất bùng phát cơn gút (gout) cấp tính khi so sánh với sữa gầy tiêu chuẩn hoặc bột lactose (73).

Các chuyên gia khuyến cáo bệnh nhân gút (gout) nên làm quen với thói quen duy trì lối sống lành mạnh, hạn chế sử dụng bia và rượu mạnh, đồng thời cần được tư vấn lối sống, giáo dục về sự cần thiết phải tuân thủ phương pháp hạ niệu lâu dài.

  1. Khuyến nghị 5: ULT (phương pháp hạ niệu)

Các chuyên gia đồng ý rằng, liều khởi đầu thấp với allopurinol có thể tối ưu hóa sự an toàn và giảm thiểu nguy cơ bùng phát cấp tính; liều nên được tăng dần cho đến khi đạt được mức acid uric (axit uric) mục tiêu.

Sử dụng Uricosurics và febuxostat (40–120 mg) liều lượng thấp đến trung bình là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp hoặc không đáp ứng với allopurinol (20-22). Uricase chỉ nên sử dụng ở những bệnh nhân không đang áp dụng các phương pháp điều trị khác. Pegloticase không nên kết hợp với phương pháp hạ niệu khác, vì có thể gây sốc phản vệ.

  1. Khuyến cáo 6: dự phòng bùng phát

Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, việc sử dụng colchicine (0,6-1,5 mg mỗi ngày) trong 3-6 tháng đầu sau khi bắt đầu thực hiện phương pháp hạ niệu dẫn đến giảm số lượng bệnh nhân bị gút (gout) cấp tính và giảm mức độ nghiêm trọng của những đợt bùng phát này so với giả dược.

Các chuyên gia cho rằng nhu cầu phòng ngừa bệnh gút (gout) cấp tính khi bắt đầu sử dụng phương pháp hạ niệu nên được xem xét trên cơ sở từng cá nhân. Thời gian tối ưu hiện không rõ ràng và nên được quyết định sau khi đánh giá các yếu tố như tần số bùng phát, thời gian bệnh gút (gout) và sự và kích thước của tophi.

Các chuyên gia khuyên rằng không nên tiến hành hạ niệu sau một cuộc tấn công cấp tính. Tuy nhiên, đa số các chuyên gia cho rằng, sử dụng liều hạ niệu thấp ban đầu, tăng liều chậm, là một phần không thể thiếu của phòng chống các cơn bùng phát bệnh gút (gout).

  1. Khuyến nghị 7: ảnh hưởng việc sử dụng thuốc trong quá trình điều trị

Hai nghiên cứu cho thấy tăng liều allopurinol ở bệnh nhân suy thận dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân đạt mức acid uric (axit uric) cao hơn mà không làm tăng độc tính nghiêm trọng.

Cả 2 loại thuốc febuxostat (80 mg / ngày) và benzbromarone không điều chỉnh (100-200 mg / ngày) dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân đạt mức acid uric (axit uric) mục tiêu cao hơn so với việc sử dụng allopurinol điều chỉnh chức năng thận (100–300 mg / ngày. Sự kết hợp của allopurinol và benzbromarone cho phép giảm nồng độ acid uric (axit uric) ngoại trừ trong trường hợp rối loạn chức năng thận nặng.

  1. Khuyến nghị 8: giám sát

Mục tiêu trong điều trị bất cứ căn bệnh nào là chữa khỏi hoặc kiểm soát. Một số bằng chứng cho thấy mức acid uric (axit uric) thấp hơn có thể dẫn đến tốc độ giảm tophi cao hơn và thời gian lâu hơn để tái phát các cơn cấp tính sau khi điều trị.

Các chuyên gia cho rằng việc giám sát nên bao gồm ít nhất là mức độ acid uric (axit uric), tần suất tấn công gút (gout), và kích thước tophi. Mục tiêu trong điều trị gút (gout) phải là đạt mức acid uric (axit uric) thấp hơn 0,36 mmol / L.

  1. Khuyến nghị 9: tophi

Các khuyến cáo dựa trên bằng chứng đa quốc gia về chẩn đoán và quản lý bệnh gút từ chuyên gia

Các chuyên gia đã đồng ý rằng mức acid uric (axit uric) thấp hơn (0,3 mmol / L) là một mục tiêu trong điều trị cho bệnh nhân bị bệnh gút (gout), vì bằng chứng cho thấy mức này nếu thấp hơn làm tăng tốc độ giảm tophi. Việc tiến hành phẫu thuật chỉ nên được xem xét trong các trường hợp được lựa chọn (ví dụ như chịu kích động cơ học hoặc nhiễm trùng).

  1. Khuyến cáo 10: Tăng acid uric (axit uric) máu không triệu chứng

Sau một tìm kiếm mở rộng, kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể được ghi nhận trong tốc độ lọc cầu thận, creatinin huyết thanh hoặc protein niệu giữa hai nhóm bệnh nhân tăng acid uric (axit uric) máu không triệu chứng và chức năng thận bình thường với nhóm bệnh thận mãn tính có sử dụng allopurinol.

Các chuyên gia cho rằng việc sử dụng phương pháp hạ niệu là không cần thiết cho người có bệnh tăng acid uric (axit uric) máu không triệu chứng, nhưng đồng ý rằng việc thay đổi lối sống về chế độ ăn uống, giảm cân hoặc tập thể dục sẽ giúp cải thiện sức khoẻ cho bệnh nhân này.

Tài liệu tham khảo

  1. Smith EU, Diaz-Torne C, Perez-Ruiz F, et al. Epidemiology of gout: an update. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:811–27.
  2. Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, et al. Significance of hyperuricaemia as a risk factor for developing ESRD in a screened cohort. Am J Kidney Dis 2004;44:642–50.
  3. Bhole V, Choi JW, Kim SW, et al. Serum uric acid levels and the risk of type 2 diabetes: a prospective study. Am J Med 2010;123:957–61.
  4. Taniguchi Y, Hayashi T, Tsumura K, et al. Serum uric acid and the risk for hypertension and Type 2 diabetes in Japanese men: the Osaka Health Survey. J Hypert 2001;19:1209–15.
  5. Goldberg RJ, Burchfiel CM, Benfante R, et al. Lifestyle and biologic factors associated with atherosclerotic disease in middle-aged men. 20-year findings from the Honolulu Heart Program. Arch Intern Med 1995;155:686–94.
  6. Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, et al. Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: the Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1999;131:7–13.
  7. Puddu PE, Lanti M, Menotti A, et al. Serum uric acid for short-term prediction of cardiovascular disease incidence in the Gubbio population Study. Acta Cardiol 2001;56:243–51.
  8. Moriarity JT, Folsom AR, Iribarren C, et al. Serum uric acid and risk of coronary heart disease: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Ann Epidemiol 2000;10:136–43.
  9. Chien KL, Hsu HC, Sung FC, et al. Hyperuricemia as a risk factor on cardiovascular events in Taiwan: the Chin-Shan Community Cardiovascular Cohort Study. Atherosclerosis 2005;183:147–55.
  10. Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman A, et al. Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and stroke: the Rotterdam study. Stroke 2006;37:1503–7.
  11. Hozawa A, Folsom AR, Ibrahim H, et al. Serum uric acid and risk of ischemic stroke: the ARIC Study. Atherosclerosis 2006;187:401–7.
  12. Abbott RD, Brand FN, Kannel WB, et al. Gout and coronary heart disease: the Framingham Study. J Clin Epidemiol 1988;41:237–42.
  13. Krishnan E, Svendsen K, Neaton JD, et al. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout. Arch Intern Med 2008;168:1104–10.
  14. Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust NZ J Med 1987;17:301–4.
  15. Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010;62:1060–8.
  16. Axelrod D, Preston S. Comparison of parenteral adrenocorticotropic hormone with oral indomethacin in the treatment of acute gout. Arthritis Rheum 1988;31:803–5.
  17. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008;371:1854–60.
  18. Man CY, Cheung ITF, Cameron PA, et al. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2007;49:670–7.
  19. Dalbeth N, Ames R, Gamble GD, et al. Effects of skim milk powder enriched with glycomacropeptide and G600 milk fat extract on frequency of gout flares: a proof-of-concept randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2012;71:929–34.
  20. Schumacher HR Jr., Becker MA, Wortmann RL, et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum 2008;59:1540–8.
  21. Becker MA, Schumacher HR Jr., Wortmann RL, et al. Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med 2005;353:2450–61.
  22. Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR, et al. The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Res Ther 2010;12:R63.